武汉大学中南医院童朝晖(左三) 作者提供图文

- 编者按 -

呼吸危重症专家童教授是首都医科大学附属朝阳医院副院长。他于2003年参加了抗击非典。他于1月18日抵达武汉。他是国家派往武汉的中央指导小组的专家，重点指导和负责武汉危重症患者的临床治疗。

以下是童朝晖从武汉发来的2月8日至2月12日的诊疗笔记。希望能启发一线医生。

童朝晖. 北京朝阳医院副院长

撰文 | 童朝晖

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新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行第五版修订版)中提到 恢复期血浆治疗可在条件允许的情况下进行。因此，恢复期血浆治疗引起了人们的关注。那么什么是恢复期血浆呢？它的治疗效果如何？应用程序中的预防措施是什么？

所谓恢复期血浆治疗，是指在收集康复期患者富含抗体的血液后，通过特殊治疗输注给其他患者的被动免疫治疗。核心物质是 “抗体（antibody）抗体是指由于抗原（如病毒）的刺激而产生的蛋白质。病毒被清除后，随着时间的推移，人体短期内仍有较高水平的抗体。有研究表明恢复期SARS4个月后，病人产生的抗体迅速下降，11%的病人在随访2年后无法测量抗体。恢复期血浆已用于治疗某些传染病，但其疗效和安全性仍存在争议。

2006年一篇涉及 了1703名患者的meta分析结果提示：在H5N恢复期血浆治疗可能是临床试验中应研究的一种有效、及时、广泛的治疗方法。

在H1N在1的治疗中，2011年的一项研究表明，恢复期血浆治疗可以减少患者呼吸道病毒的负荷，降低血清细胞因子反应和死亡率。201年 5年一篇文章纳入32个相关恢复期血浆治疗SARS或流感的研究的meta分析结果还表明，恢复期血浆可能会降低死亡率和安全性。

然而，201 6年发表在新英格兰杂志上的一项研究发现，接受了500份研究ml恢复期血浆治疗并没有提高埃博拉病毒感染患者的生存率，但其效果可能受到低血浆抗体滴度的影响。含有高滴度抗体的血浆治疗是否有效仍有待研究。

2019年 Lancet respir med 根据一项随机双盲三期临床研究，与非免疫血浆(滴度)相比，高滴度抗流感免疫血浆≤1:10）在治疗重症流感时无显着获益。

综上所述，恢复期血浆治疗可以在新冠肺炎的治疗中进行经验性试泛推广仍需进一步评估临床试验。同时，确保献血者和接受者的安全至关重要。血浆的采集和筛选需要严格管理。由于其成分的复杂性，输注时必须密切监测患者的反应，警惕过敏。把握恢复期血浆采集的合适时机，确保高中和抗体滴度，选择合适的恢复期新冠肺炎患者，可能有助于遏制疾病的进展。

今天谈谈妄想（zhān wàng）问题（delirium）在 ICU 在患者中，发病率约为30%~50%，接受机械通风的患者可达50%~75%。

ICU 危重新型冠状病毒患者常因昼夜节律颠倒、紧张焦虑、潜在神经精神疾病、病毒性肺炎缺氧引起的脑病等因素而出现错觉，这在危重新型冠状病毒患者中并不少见。错觉又称急性脑综合征，是由多种原因引起的临床综合征，主要表现为注意力不集中和认知功能障碍，通常起病急，病情波动明显。

谵妄在 ICU 发病率约为30%~50%的患者接受机械通风可达50%~75％。老年、痴呆、昏迷史 ICU 前手术或创伤史、疾病严重程度等都是发生妄想的危险因素。与无谵妄患者相比，谵妄患者机械通气及住院时间更长、病死率更高、长期认知损害风险更高。因此，除了治疗原发病外，合理的非药物和药物干预也非常重要。

2018年关于非药物干预，2018年 PADIS 本指南建议采取多种非药物干预措施，包括：认知刺激、使用闹钟调节生物节律、减少光和噪音、改善睡眠等。这种干预主要集中在减少成人危重患者的危险因素，改善认知，优化睡眠、活动、听觉和视觉。许多研究评估了这些干预措施，提示可以改善患者的预后。因此，对危重患者的早期干预是可行的。

2018年关于预防和治疗妄想症的药物PADIS指南指出，不建议常规使用氟哌啶醇(非典型抗精神病药物)或 HMG-CoA 还原酶抑制剂(如他汀类药物)治疗妄想症，建议用右美托咪定治疗成人机械通风患者的妄想症，如因躁动阻碍脱机/患者自拔。2018年 AJRCCM 研究结果表明，右美托咪定晚上给小剂量镇静药可以预防 ICU 病人的妄想。而MIND-USA 研究表明，氟哌啶醇和齐拉西酮不能与安慰剂相比ICU为患者提供明显的好处。2018年 JAMA 上述一项研究还认为，氟哌啶醇不能降低危重患者的错觉风险，也不能提高患者28天的生存率。

因此，目前尚无令人信服的数据支持使用抗精神病药预防或治疗谵妄，针对当前危重症新型冠状病毒肺炎患者，谵妄的管理也是我们不能忽视的重要的治疗内容之一。

在新型冠状病毒的治疗中，我们发现许多气管插管上呼吸机患者给予镇静和肌肉松弛剂……

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者在接受有创机械通风时，往往会伴有紧张、焦虑、疼痛、缺氧等不适抵抗、吸气过多等不适，可能导致肺损伤 ICU 医生经常给病人镇静镇痛和肌松药。在治疗重症新冠肺炎患者的过程中，我们发现，ARDS 患者的机械通风通常是深度镇静的。许多患者在深度镇静镇痛药物下完全失去自主呼吸，没有/或只有弱咳嗽反射刺激，不利于患者的气道管理、后期拔管和肺康复。

过度冷静意味着患者很可能完全失去自主呼吸，学术界争论是否应该对机械通风患者保持一定的自主呼吸。目前，国际公认的观点是：从轻到中等 ARDS 患者在机械通风期间保持自主呼吸可能是有益的，但对重度患者有益 ARDS 更多的证据表明，保持自主呼吸对患者有害。研究表明，完全控制通风可导致重力依赖区通气不良、膈肌萎缩、自主呼吸可改善通气血流比，减少肺应变，但过强的自主吸气努力也会带来一系列问题，包括：人机不协调、增加跨肺压、加重肺水肿和气体摆动。

最近的一项大型观察性研究通过比较自主吸气努力和无自主吸气努力匹配的患者的死亡率和生活率 ICU 发现时间和住院时间长短，虽然死亡率没有显著差异，但有自主吸气努力和较短的生活时间 ICU 时间与住院时间有关。

在中重度ARDS患者中进行的 BiRDS 研究表明：在 BiPAP-APRV 在模式下，辅以自主吸气努力和通风控制在全因住院死亡率上没有区别。减少重症ARDS患者吸气努力损伤的方法可能是在疾病早期使用神经肌肉阻滞剂，但神经肌肉阻滞剂对ARDS患者预后的影响没有统一的结论。

《新英格兰医学杂志》于2010年发表（NEJM）的 ACURASYS 研究结果表明，对于重症ARDS肌松药物的早期使用可高病死率90天， 增加脱离呼吸机的时间，不削弱肌肉力量，而2019年同样发 表在 NEJM 的 ROSE 研究得出相反的结论：接受高PEEP中重度治疗ARDS肌松药物在患者中的使用并没有显著提高90天的病死率。尽管两项著名的研究得到了相反的结果，但我们仍然需要注意的是，它们在实验设计上的差异可能会影响对结果的解释。

世界卫生组织（WHO）严重急性呼吸道感染（SARI）推荐患者使用神经肌肉阻滞剂，对中重度患者非常谨慎ARDS患者氧合指数（P/F<150)除非有以下特殊情况:人机不同步或难以纠正的低氧或高碳酸血症，否则不建议常规持续输注神经肌肉阻滞剂。新型冠状病毒患者，许多病程长。在缺氧时间长、免疫系统失衡等因素的共同作用下，肺肺损伤严重，治疗氧指数往往拖到很低的水平，患者气管插管镇静镇痛策略和肌肉松散药物的使用值得思考。

新型重症冠状病毒患者的细胞因子风暴能否缓解早期肾脏替代治疗？

危重新型冠状病毒 肺炎患者体内炎症因子增多，最近发表在《新英格兰医学杂志》上（NEJM）对第一批感染者临床特征的描述已得到证实：与非 ICU 与病人相比，入住 ICU 血浆白介素较高的患者（IL）-2.单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1)肿瘤坏死因子（TNF）-α等炎症因子水平。在《中国结核病与呼吸杂志》杂志》29例 2019-nCoV病人的数据显示，重症和重症患者血清较轻IL-2受体 （IL-2R）、IL-6 表达水平显著提高，说明新型冠状病毒重症、危重症患者很可能有细胞因子风暴（cytokine storm）。

细胞因子风暴 （cytokine storm）指感染微生物后体内引起的各种细胞因子 TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12、干扰素（IFN）-α、IFN-p、IFN-y、MCP-1 和 IL-8 大量快速发生的现象是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）多器官衰竭的重要原因之一。

SARS 冠状病毒、H1N1 细胞因子风暴是由流感病毒、禽流感病毒和埃博拉病毒引起的。重症感染者血清IL-17.干扰素诱导蛋白质（IP）-10、IL-6.角化细胞源性生长因子（KC）、颗粒细胞集中刺激因子（G-CSF）、巨噬细胞聚集刺激因子（GM-CSF）、MCP-1、干扰素γ诱导单核细胞因子（MIG）等细胞因子水平显著提高。上述病毒引起的细胞因子风暴ARDS它起着重要的作用，导致过度的免疫反应，免疫调节网络失衡，最终导致多器官衰竭。上述病毒引起的细胞因子风暴ARDS它起着重要的作用，然后引起极端的免疫反应，免疫控制网络失衡，最终导致多器官衰竭。对于细胞因子风暴的治疗，除了激素、免疫抑制药物和其他药物治疗外，对严重和危重患者的综合管理尤为重要。一些学者认为，通过早期持续的肾脏替代治疗（CRRT）可清除患者体内的炎症因子，减少细胞因子风暴；也有研究表明，它应用于脓毒症和脓毒性休克患者 CRRT 血液净化技术可以减少血浆IL-微灌注水平提高。

2018年发表在 NEJM 肾替代治疗（RRT）时机研究表明，早期肾替代治疗和推迟肾替代治疗的脓毒性休克患者90天病死率没有显著差异。

Wald 等人的随机对照临床研究（RCT）一旦满足全球肾病预后组织改善的要求，（KDIGO）急性肾损伤二期（AKI）标准患者随机分为提前启动RRT危重成人群体和标准RRT比较发现，两组患者90天生存率RRT与相关并发症没有明显差异。

2016年发表的 ELAIN 研究表明，早期RRT90天病死率显著降低。肾脏替代治疗的最佳时机尚无定论。血液过滤器可以去除中等分子量的水溶性炎症介质，不与血浆蛋白分子结合，因此对流模式和高剂量 CRRT 潜在的好处也是目前严重脓毒症患者的研究热点，但相关的大型临床研究并没有得到我们想要的答案，以改善预后。由于增加透析强度明显无效，有一些专门为脓毒症患者设计的特殊过滤器，如高截留膜（HCO），旨在加强炎症介质的清除；同样，配对血浆过滤吸附（CPFA）技术是基于RRT的炎性介质清除技术。着名的 COMPACT 研究和COMPACT2 研究没有得到理想的结果：COMPACT 医院病死率或次要终点没有统计差异，但研究没有发现 C0MPACT2 中期分析发现了研究 CPFA 脓毒性休克患者早期病死率较高，必须提前终止。

虽然新的肾替代治疗技术源源不断地涌现，但这些传统或改进的治疗模式并没有显示严重危重患者死亡率的好处，使用肾替代治疗的机会没有统一的说法，但我们应该注意：在严重、危重患者中使用肾替代治疗给患者带来的相关风险更为重要。

综上所述，新型冠状病毒重症患者肾脏替代治疗的效果需要临床研究进一步证实。

制版编辑 | 皮皮鱼